Herhaalrecepten

Wij verzoeken u vriendelijk om herhaalrecepten aan te vragen via:

Onze website
de receptenlijn (inspreken)

Heeft u vragen over uw herhaalrecept?
Neem dan contact op met de assistente.

Afhandeling:
Herhaalrecepten die u aanvraagt, liggen na twee werkdagen klaar bij uw apotheek.

Wij adviseren u om uw medicatie tijdig aan te vragen.

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Naam

Gebruik per dag

Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek

Opmerkingen

Bezorgen

Nee

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak