Fascinatio Boulevard 1122 2909 VA Capelle aan den IJssel 010 288 11 22 Spoed 010 288 11 22 (optie 1)

Welkom bij Huisartsenpraktijk Fascinatio

Nieuw

Komt u op tijd bij uw afspraak met de huisarts? U hoeft zich niet meer te melden bij de assistente. Heeft u een afspraak bij de assistente of POH, dan graag wel even melden dat u er bent.

Inschrijvingen

Wij willen u informeren dat onze huisartsenpraktijk momenteel gesloten is voor nieuwe inschrijvingen voor patiënten die buiten de wijk Fascinatio en het Rivium wonen. Door de toenemende drukte en onze wens om de kwaliteit van zorg voor onze bestaande patiënten te waarborgen, hebben we deze beslissing moeten nemen. We begrijpen dat dit mogelijk voor ongemak zorgt en hopen op uw begrip. Voor inwoners van Fascinatio en het Rivium staan we uiteraard nog steeds open voor nieuwe inschrijvingen.

Uitschrijving

Gaat u binnenkort verhuizen of bent u al verhuisd, geeft dit door aan de assistente. Dit voorkomt problemen in ons systeem met nieuwe inschrijvingen. Alvast hartelijk dank voor uw medewerking!
 

Inschrijven

Wij willen u informeren dat onze huisartsenpraktijk momenteel gesloten is voor nieuwe inschrijvingen voor patiënten die buiten de wijk Fascinatio en het Rivium wonen. Door de toenemende drukte en onze wens om de kwaliteit van zorg voor onze bestaande patiënten te waarborgen, hebben we deze beslissing moeten nemen. We begrijpen dat dit mogelijk voor ongemak zorgt en hopen op uw begrip. Voor inwoners van Fascinatio en het Rivium staan we uiteraard nog steeds open voor nieuwe inschrijvingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Fascinatio
Fascinatio Boulevard 1122
2909 VA Capelle aan den IJssel

Toestemming

Datum van tekenen: 06-12-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord